/webcode.jsp
/de/suche/index.jsp
https://publikationen.dguv.de/DguvWebcode?query=
Formtexte
Über Aktualisierungen im Formtextbestand wird regelmäßig über unseren Newsletterdienst informiert. Wenn Sie sich für den Newsletter anmelden möchten, schicken Sie bitte eine formlose E-Mail an formtexte@dguv.de.
Die für Ärzte relevanten Formtexte der gesetzlichen Unfallversicherung stehen Ihnen in der folgenden Liste als Word- und als PDF-Dokument zum Herunterladen zur Verfügung. Bitte beachten Sie, dass einige Word-Dateien ein VBA-Makro enthalten, diese müssen "aktiviert" werden (vgl. hierzu "Hilfe").
Letzte Aktualisierung: 05/2024
| Formtext-Nr. | Stand | Formtext-Kurzbezeichnung | pdf/Größe | doc/Größe |
|---|---|---|---|---|
| A | Texte an Ärzte, Krankenhäuser und Angehörige medizinischer Assistenzberufe | |||
| A 1162 | 01/24 |
Bericht Zahnschaden (PDF ausfüllbar) |
PDF (264 kB) nicht barrierefrei |
DOCX (93 kB) |
| A 2202 | 12/21 |
Gutachtenauftrag zur Zusammenhangsfrage bei psychischen Gesundheitsstörungen |
PDF (161 kB) nicht barrierefrei |
DOCX (51 kB) |
| A 2204 | 08/16 |
Hinweise zum Gutachtenauftrag bei psychischen Gesundheitsstörungen |
PDF (21 kB) nicht barrierefrei |
DOCX (29 kB) |
| A 2206 | 12/21 |
Gutachtenauftrag zur Zusammenhangsfrage Arbeitsunfall |
PDF (141 kB) nicht barrierefrei |
DOCX (47 kB) |
| A 2208 | 12/21 |
Gutachten Nachprüfung MdE - Psychische Gesundheitsstörungen |
PDF (155 kB) nicht barrierefrei |
DOCX (46 kB) |
| A 2210 | 12/21 |
Gutachten Rente auf unbestimmte Zeit bei psychischen Gesundheitsstörungen |
PDF (151 kB) nicht barrierefrei |
DOCX (44 kB) |
| A 2212 | 03/19 |
Auftrag Heilverfahrenskontrolle bei psychischen Gesundheitsstörungen |
PDF (104 kB) nicht barrierefrei |
DOCX (41 kB) |
| A 2402 | 03/24 |
Auftrag Schuhkompetenzzentrum |
PDF (34 kB) nicht barrierefrei |
DOCX (46 kB) |
| A 4200 | 12/21 |
Erstes Rentengutachten (PDF ausfüllbar) |
PDF (186 kB) nicht barrierefrei |
DOCX (52 kB) |
| A 4202 | 12/21 |
Erstes Rentengutachten Augen (PDF ausfüllbar) |
PDF (418 kB) nicht barrierefrei |
DOCX (183 kB) |
| A 4500 | 12/21 |
Zweites Rentengutachten (PDF ausfüllbar) |
PDF (219 kB) nicht barrierefrei |
DOCX (44 kB) |
| A 4502 | 12/21 |
Zweites Rentengutachten Augen (PDF ausfüllbar) |
PDF (200 kB) nicht barrierefrei |
DOCX (165 kB) |
| A 4510 | 12/21 |
Gutachten Nachprüfung MdE (PDF ausfüllbar) |
PDF (179 kB) nicht barrierefrei |
DOCX (46 kB) |
| A 4512 | 12/21 |
Gutachten Nachprüfung MdE Augen (PDF ausfüllbar) |
PDF (200 kB) nicht barrierefrei |
DOCX (168 kB) |
| A 4520 | 12/21 |
Gutachten Rente nach Gesamtvergütung (PDF ausfüllbar) |
PDF (192 kB) nicht barrierefrei |
DOCX (53 kB) |
| A 4550 | 12/21 |
Gutachten Abfindung (PDF ausfüllbar) |
PDF (163 kB) nicht barrierefrei |
DOCX (48 kB) |
| A 5512 | 12/21 |
Gutachten erhöhte Witwen-/Witwerrente (PDF ausfüllbar) |
PDF (161 kB) nicht barrierefrei |
DOCX (43 kB) |
| A 6200 | 01/23 |
Anforderung Gutachten BK |
PDF (89 kB) nicht barrierefrei |
DOCX (44 kB) |
| A 6202-1315-4301-4302 | 02/17 |
Gutachtenauftrag BK 1315/4301/4302 |
PDF (115 kB) nicht barrierefrei |
DOCX (53 kB) |
| A 6202-2102-2112 | 01/23 |
Gutachtenauftrag BK 2102/2112 |
PDF (121 kB) nicht barrierefrei |
DOCX (59 kB) |
| A 6202-2108/2110 | 01/23 |
Gutachtenauftrag BK 2108/2110 |
DOTX (59 kB) | |
| A 6202-2113 | 01/23 |
Gutachtenauftrag BK 2113 |
PDF (118 kB) nicht barrierefrei |
DOCX (50 kB) |
| A 6202-4101-4102 | 01/23 |
Gutachtenauftrag BK 4101/4102 |
DOTX (53 kB) | |
| A 6202-4103/4104/ 4105/4114 | 01/23 |
Gutachtenauftrag BK 4103/4104/4105/4114 |
DOTX (52 kB) | |
| A 6206-2102-2112 | 03/24 |
Hinweise zum Gutachtenauftrag BK 2102/2112 |
PDF (19 kB) nicht barrierefrei |
DOCX (51 kB) |
| A 6450 | 11/22 |
Auftrag ambulante Behandlung vor Anerkennung einer BK 5101 |
DOTX (45 kB) | |
| A 6452 | 01/23 |
Auftrag ambulante Behandlung nach Anerkennung einer BK 5101 |
DOTX (44 kB) | |
| A 6454 | 01/21 |
Auftrag stationäre Maßnahme BK 5101 |
DOTX (31 kB) | |
| A 7140 | 01/21 |
Behandlungsauftrag Atemwegserkrankung |
DOTX (34 kB) | |
| A 7220 | 07/20 |
Auftrag Counseling Tinnitus |
PDF (104 kB) nicht barrierefrei |
DOCX (44 kB) |
| A 8200-2301 | 11/22 |
Gutachten BK 2301 (PDF ausfüllbar) |
PDF (596 kB) nicht barrierefrei |
DOCX (119 kB) |
| F | Formtexte von Ärzten, Leistungserbringern | |||
| F 1000 | 07/18 |
Durchgangsarztbericht (PDF ausfüllbar) |
PDF (540 kB) nicht barrierefrei |
DOCX (74 kB) |
| F 1002 | 07/18 |
Ergänzungsbericht Kopfverletzung (PDF ausfüllbar) |
PDF (395 kB) nicht barrierefrei |
DOCX (4377 kB) |
| F 1004 | 07/18 |
Ergänzungsbericht Knie (PDF ausfüllbar) |
PDF (423 kB) nicht barrierefrei |
DOCX (4398 kB) |
| F 1006 | 03/24 |
Ergänzungsbericht Schulter (PDF ausfüllbar) |
PDF (336 kB) nicht barrierefrei |
DOCX (4438 kB) |
| F 1008 | 07/18 |
Ergänzungsbericht schwere Verbrennungen (PDF ausfüllbar) |
PDF (151 kB) nicht barrierefrei |
DOCX (104 kB) |
| F 1010 | 07/18 |
Handchirurgischer Erstbericht (PDF ausfüllbar) |
PDF (518 kB) nicht barrierefrei |
DOCX (1525 kB) |
| F 1030 | 11/16 |
Augenarztbericht (PDF ausfüllbar) |
PDF (309 kB) nicht barrierefrei |
DOCX (231 kB) |
| F 1040 | 01/16 |
HNO-Arzt-Bericht (PDF ausfüllbar) |
PDF (494 kB) nicht barrierefrei |
DOCX (142 kB) |
| F 1050 | 07/21 |
Ärztliche Unfallmeldung (PDF ausfüllbar) |
PDF (127 kB) nicht barrierefrei |
DOCX (76 kB) |
| F 1092 | 03/24 |
Info Diagnose/Behandlung Schädel-Hirn-Verletzung |
PDF (16 kB) nicht barrierefrei |
DOCX (50 kB) |
| F 1100 | 11/16 |
Auskunft Behandlung (PDF ausfüllbar) |
PDF (97 kB) nicht barrierefrei |
DOCX (33 kB) |
| F 1110 | 09/20 |
Auskunft Zweifel Arbeitsunfall/Ursachenzusammenhang |
PDF (155 kB) nicht barrierefrei |
DOCX (35 kB) |
| F 2000 | 05/01 |
Info Datenschutz (§ 201 SGB VII) |
PDF (5 kB) nicht barrierefrei |
DOCX (20 kB) |
| F 2100 | 07/18 |
Verlaufsbericht (PDF ausfüllbar) |
PDF (283 kB) nicht barrierefrei |
DOCX (57 kB) |
| F 2102 | 01/23 |
Entlassungsbericht aus stationärer Behandlung (DAV/VAV/SAV) (PDF ausfüllbar) |
PDF (252 kB) nicht barrierefrei |
DOCX (55 kB) |
| F 2150 | 03/24 |
Verordnung zur Durchführung BGSW D-Arzt [Ärztinnen und Ärzte, die nicht am Durchgangsarztverfahren beteiligt sind, erhalten die Verordnung in elektronischer Form zusammen mit dem Einzelbehandlungsauftrag nur vom Unfallversicherungsträger. Für DALE-UV auditierte Softwarehäuser melden sich bitte unter formtexte@dguv.de] |
||
| F 2152 | 03/24 |
BGSW-Aufnahmebericht (PDF ausfüllbar) |
PDF (184 kB) nicht barrierefrei |
DOCX (65 kB) |
| F 2156 | 03/24 |
BGSW-Kurzbericht (PDF ausfüllbar) |
PDF (167 kB) nicht barrierefrei |
DOCX (63 kB) |
| F 2158 | 03/24 |
Dokumentation Therapie BGSW (PDF ausfüllbar) |
PDF (240 kB) nicht barrierefrei |
DOCX (128 kB) |
| F 2160 | 03/24 |
BGSW - Ausführlicher ärztlicher Entlassungsbericht (PDF ausfüllbar) |
PDF (40 kB) nicht barrierefrei |
DOCX (53 kB) |
| F 2162 | 02/24 |
Verordnung zur Durchführung ABMR/TOR (PDF ausfüllbar) |
PDF (796 kB) nicht barrierefrei |
DOCX (67 kB) |
| F 2164 | 03/24 |
ABMR-Aufnahmebericht (PDF ausfüllbar) |
PDF (279 kB) nicht barrierefrei |
DOCX (71 kB) |
| F 2166 | 03/24 |
ABMR-Abschlussbericht (PDF ausfüllbar) |
PDF (286 kB) nicht barrierefrei |
DOCX (69 kB) |
| F 2168 | 02/21 |
Verordnung zur Durchführung/Einleitung einer Stationären Reha-Abklärung (SRA) [Ärztinnen und Ärzte, die nicht am Durchgangsarztverfahren beteiligt sind, erhalten die Verordnung in elektronischer Form zusammen mit dem Einzelbehandlungsauftrag nur vom Unfallversicherungsträger. Für DALE-UV auditierte Softwarehäuser melden sich bitte unter formtexte@dguv.de] |
||
| F 2170 | 07/20 |
Verordnung zur Durchführung einer Komplexen Stationären Rehabilitation (KSR) (PDF ausfüllbar) |
PDF (183 kB) nicht barrierefrei |
DOCX (108 kB) |
| F 2222 | 07/18 |
Mitteilung Arbeitsfähigkeit/ Abschluss besondere Heilbehandlung (PDF ausfüllbar) |
PDF (121 kB) nicht barrierefrei |
DOCX (47 kB) |
| F 2270 | 08/18 |
Erstbericht Psychotherapeutenverfahren (PDF ausfüllbar) |
PDF (103 kB) nicht barrierefrei |
DOCX (89 kB) |
| F 2274 | 01/23 |
Folgebericht mit Weiterbehandlungsantrag (PDF ausfüllbar) |
PDF (207 kB) nicht barrierefrei |
DOCX (4454 kB) |
| F 2276 | 01/23 |
Verlaufsbericht Psychotherapeutenverfahren (PDF ausfüllbar) |
PDF (241 kB) nicht barrierefrei |
DOCX (4397 kB) |
| F 2278 | 08/23 |
Abschlussbericht Psychotherapeutenverfahren (PDF ausfüllbar) |
PDF (164 kB) nicht barrierefrei |
DOCX (4448 kB) |
| F 2280 | 08/18 |
Kurzbericht Psychotherapeutenverfahren (PDF ausfüllbar) |
PDF (50 kB) nicht barrierefrei |
DOCX (4356 kB) |
| F 2400 | 04/23 |
Verordnung Krankengymnastik/Physikalische Therapie [Ärztinnen und Ärzte, die nicht am Durchgangsarztverfahren beteiligt sind, erhalten die Verordnung in elektronischer Form zusammen mit dem Einzelbehandlungsauftrag nur vom Unfallversicherungsträger. Für DALE-UV auditierte Softwarehäuser melden sich bitte unter formtexte@dguv.de] |
||
| F 2402 | 04/23 |
Verordnung Ergotherapie [Ärztinnen und Ärzte, die nicht am Durchgangsarztverfahren beteiligt sind, erhalten die Verordnung in elektronischer Form zusammen mit dem Einzelbehandlungsauftrag nur vom Unfallversicherungsträger. Für DALE-UV auditierte Softwarehäuser melden sich bitte unter formtexte@dguv.de] |
||
| F 2404 | 08/17 |
Verordnung von orthopädischen Schuhen und Einlagen [Ärztinnen und Ärzte, die nicht am Durchgangsarztverfahren beteiligt sind, erhalten die Verordnung in elektronischer Form zusammen mit dem Einzelbehandlungsauftrag nur vom Unfallversicherungsträger. Für DALE-UV auditierte Softwarehäuser melden sich bitte unter formtexte@dguv.de] |
||
| F 2410 | 01/23 |
Verordnung EAP (PDF ausfüllbar) |
PDF (214 kB) nicht barrierefrei |
DOCX (79 kB) |
| F 2414 | 01/23 |
Dokumentation Therapie EAP (PDF ausfüllbar) |
PDF (139 kB) nicht barrierefrei |
DOCX (62 kB) |
| F 2420 | 03/24 |
Stellungnahme Beratender Akustiker VbgHG (PDF ausfüllbar) |
PDF (246 kB) nicht barrierefrei |
DOCX (64 kB) |
| F 2902 | 03/19 |
Überweisung Augen-, Hautarzt, Neurologe, anderer Facharzt (PDF ausfüllbar) |
PDF (173 kB) nicht barrierefrei |
DOCX (34 kB) |
| F 3110 | 01/23 |
Stufenweise Wiedereingliederung (PDF ausfüllbar) |
PDF (232 kB) nicht barrierefrei |
DOCX (41 kB) |
| F 3112 | 01/23 |
Arbeitsplatzbeschreibung (PDF ausfüllbar) |
PDF (155 kB) nicht barrierefrei |
DOCX (32 kB) |
| F 4030 | 11/15 |
Info Messblatt Neutral-0-Methode |
PDF (12 kB) nicht barrierefrei |
DOCX (20 kB) |
| F 4220 | 08/16 |
Messblatt Finger (PDF ausfüllbar) |
PDF (215 kB) nicht barrierefrei |
DOCX (161 kB) |
| F 4222 | 01/17 |
Messblatt obere Gliedmaßen (PDF ausfüllbar) |
PDF (205 kB) nicht barrierefrei |
DOCX (155 kB) |
| F 4224 | 08/16 |
Messblatt untere Gliedmaßen (PDF ausfüllbar) |
PDF (212 kB) nicht barrierefrei |
DOCX (201 kB) |
| F 4230 | 05/01 |
Skizze Gesamtskelett (PDF ausfüllbar) |
PDF (211 kB) nicht barrierefrei |
DOCX (216 kB) |
| F 4232 | 02/23 |
Skizze Hand (PDF ausfüllbar) |
PDF (1237 kB) nicht barrierefrei |
DOCX (1278 kB) |
| F 4234 | 05/01 |
Skizze Fuß (PDF ausfüllbar) |
PDF (812 kB) nicht barrierefrei |
DOCX (996 kB) |
| F 4236 | 05/01 |
Skizze Bein (PDF ausfüllbar) |
PDF (73 kB) nicht barrierefrei |
DOCX (171 kB) |
| F 4238 | 05/01 |
Skizze Schädel (PDF ausfüllbar) |
PDF (58 kB) nicht barrierefrei |
DOCX (71 kB) |
| F 4240 | 05/01 |
Skizze Zahnschaden (PDF ausfüllbar) |
PDF (89 kB) nicht barrierefrei |
DOCX (98 kB) |
| F 6000 | 05/24 |
Ärztliche Anzeige Verdacht BK (PDF ausfüllbar) |
PDF (204 kB) barrierefrei |
DOCX (60 kB) |
| F 6000-E | 08/23 |
Erläuterungen ärztliche Anzeige Verdacht BK |
PDF (18 kB) nicht barrierefrei |
DOCX (58 kB) |
| F 6050 | 05/21 |
Erstbericht Hautarzt BK 5101 (PDF ausfüllbar) |
PDF (485 kB) nicht barrierefrei |
DOCX (190 kB) |
| F 6052 | 05/21 |
Verlaufsbericht Hautarzt (PDF ausfüllbar) |
PDF (381 kB) nicht barrierefrei |
DOCX (152 kB) |
| F 6060-5101 | 06/22 |
Betriebsärztlicher Gefährdungsbericht BK 5101 (PDF ausfüllbar) |
PDF (317 kB) nicht barrierefrei |
DOCX (159 kB) |
| F 6120-2108/2109/2110 | 03/24 |
Bericht Wirbelsäule BK 2108, 2109, 2110 (PDF ausfüllbar) |
PDF (157 kB) nicht barrierefrei |
DOCX (54 kB) |
| F 6120-2113 | 03/24 |
Bericht Carpaltunnel-Syndrom BK 2113 (PDF ausfüllbar) |
PDF (138 kB) nicht barrierefrei |
DOCX (50 kB) |
| F 6120-5103 | 08/22 |
Bericht Hautkrebs BK-Nr. 5103 (PDF ausfüllbar) |
PDF (328 kB) nicht barrierefrei |
DOCX (136 kB) |
| F 6122-5103 | 08/22 |
Nachsorgebericht Hautkrebs BK-Nr. 5103 (PDF ausfüllbar) |
PDF (336 kB) nicht barrierefrei |
DOCX (131 kB) |
| F 6220 | 11/16 |
Untersuchung Bericht Wirbelsäule BK 2108, 2109, 2110 (PDF ausfüllbar) |
PDF (110 kB) nicht barrierefrei |
DOCX (36 kB) |
| F 6222 | 04/18 |
Messblatt Wirbelsäule BK 2108, 2109, 2110 (PDF ausfüllbar) |
PDF (185 kB) nicht barrierefrei |
DOCX (160 kB) |
| F 7140 | 02/21 |
Verlaufsbericht Atemwegserkrankungen (ausfüllbar) |
PDF (211 kB) nicht barrierefrei |
DOCX (61 kB) |
| F 7142-1315-4301-4302 | 08/21 |
Verlaufsbericht bei anerkannter BK 1315, 4301, 4302 (PDF ausfüllbar) |
PDF (231 kB) nicht barrierefrei |
DOCX (63 kB) |
| F 7220 | 03/18 |
Bericht Counseling Tinnitus (PDF ausfüllbar) |
PDF (144 kB) nicht barrierefrei |
DOCX (51 kB) |
| F 7222 | 03/18 |
Bericht Erfolgskontrolle Tinnitusrehabilitation (PDF ausfüllbar) |
PDF (134 kB) nicht barrierefrei |
DOCX (49 kB) |
| F 9000 | 11/15 |
Kausalitäts- und Beweisgrundsätze der gesetzlichen Unfallversicherung |
PDF (13 kB) nicht barrierefrei |
DOCX (27 kB) |
| F 9990 | 03/24 |
Rechnung ambulante/stationäre Behandlung - R 1 - (PDF ausfüllbar) |
PDF (229 kB) nicht barrierefrei |
DOCX (72 kB) |
| F 9992 | 03/24 |
Rechnung ambulante/stationäre Behandlung - R 2 - (PDF ausfüllbar) |
PDF (209 kB) nicht barrierefrei |
DOCX (43 kB) |
| F 9994 | 03/24 |
Rechnung ambulante/stationäre Behandlung - R 3 - (PDF ausfüllbar) |
PDF (202 kB) nicht barrierefrei |
DOCX (44 kB) |
| F 9996 | 01/15 |
Rechnung Hörgeräteversorgung (PDF ausfüllbar) |
PDF (157 kB) nicht barrierefrei |
DOCX (44 kB) |
| 04/17 |
Verlängerungsverordnung KSR [Ärztinnen und Ärzte, die nicht am Durchgangsarztverfahren beteiligt sind, erhalten die Verordnung in elektronischer Form zusammen mit dem Einzelbehandlungsauftrag nur vom Unfallversicherungsträger. Für DALE-UV auditierte Softwarehäuser melden sich bitte unter formtexte@dguv.de] |
|||
| 04/17 |
Formtext-Kurzbezeichnung F2172 04/17 Aufnahmebericht KSR [Ärztinnen und Ärzte, die nicht am Durchgangsarztverfahren beteiligt sind, erhalten die Verordnung in elektronischer Form zusammen mit dem Einzelbehandlungsauftrag nur vom Unfallversicherungsträger. Für DALE-UV auditierte Softwarehäuser melden sich bitte unter formtexte@dguv.de] |
|||
| S | Texte an sonstige Adressaten (z.B. DGUV, Rehaeinrichtungen, Betriebsrat, Banken) | |||
| S 2428 | 01/15 |
Vergleichsübersicht HG - Anlage zum Anpassbericht (PDF ausfüllbar) |
PDF (97 kB) nicht barrierefrei |
DOCX (48 kB) |